Załącznik Nr 4 
do Uchwały Nr 83/951/04 
Zarządu Województwa Podlaskiego
z dnia 26 kwietnia 2004r.

MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

Data wpłynięcia ______/________ 200____
Numer kancelaryjny ___________________
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
____________________________________

.

Wniosek o finansowanie projektu

Numer konkursu (w przypadku, gdy wniosek jest odpowiedzią na ogłoszony konkurs)  	PN 	
		
1. INFORMACJE OGÓLNE	
		
1.1	Program 	SPO RZL	
		
1.2	Priorytet 	1. Aktywna polityka rynku pracy oraz integracji zawodowej i społecznej	
		
1.3	Działanie	1.3 Przeciwdziałanie              i zwalczanie długotrwałego bezrobocia	
		
1.4 Schemat 	a) - Wspieranie osób bezrobotnych, w tym długotrwale bezrobotnych	
		
1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony 	Departament Zarządzania EFS w MGPiPS	
1.6 Informacja o projekcie 		
1.6.1 Numer projektu (nadawany przez system informatyczny)	S 	
1.6.2 Tytuł projektu (zwięźle, maksymalnie 10 słów)	Aktywizacja zawodowa – szansa na powrót na rynek pracy	
1.6.3 Okres wdrażania projektu
	Od  01.04.2004                  Do  31.12.2004	
		
1.6.4 Rodzaj projektu		
-	inwestycyjny (roboty)	S (w zależności od 1.4) lub 	
-	usługi i/lub dostawy	 X	
1.6.5 Typ projektu		
-	dochodowy/komercyjny	 S (w zależności od 1.4) lub 	
-	niedochodowy	 X	
1.6.6 Obszar geograficzny, na którym projekt będzie wdrażany	województwo podlaskie
(wszystkie powiaty)	
1.6.7 Charakterystyka obszaru geograficznego, na którym wdrażany będzie projekt		
-	obszar miejski		
-	obszar wiejski		
-	projekt z założenia nie skupia się na jednym z powyższych obszarów 	X	
		
1.7	Informacja o wnioskodawcy		
1.7.1 Oficjalna nazwa wnioskodawcy 	Wojewódzki Urząd Pracy    w Białymstoku	
1.7.2 Kod wnioskodawcy (nadawany przez system)	S	
1.7.3 Status prawny		
-	przedsiębiorca		
-	jednostka sektora finansów publicznych	X	
-	osoba prawna nie działająca dla zysku		
-	organ prowadzący szkołę lub inną placówkę działającą w systemie oświaty		
-	szkoła wyższa		
1.7.4 NIP	966-14-87-133	
1.7.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, lub w innym rejestrze właściwym	PT	
1.7.6 Regon	050684933	
1.7.7 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy)	Województwo Podlaskie,  Białystok, ul. Pogodna 22, 15-354	
1.7.8 Lokalizacja biura projektu, o ile jest inna niż podana w pkt. 1.7.7	PT	
1.7.9 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do wnioskodawcy	Janina Mironowicz	
1.7.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych	Hubert Ostapowicz	
1.7.11 Telefon	+48857497200
+48857497215	
1.7.12 Adres poczty elektronicznej	biwuphare@praca.gov.pl	
1.7.13 Faks	+48857497209	
		
1.8 Czy przewiduje się udział podwykonawców w realizacji projektu	
Nie 		Tak	X	
Tak, ale w chwili obecnej szczegóły na temat podwykonawcy nie są znane	X	
1.8.1 Oficjalna nazwa podwykonawcy	PT	
1.8.2 Status prawny	PM	
1.8.3 NIP	PT	
1.8.4 Telefon	PT	
1.8.5 Faks	PT	
1.8.6 Adres poczty elektronicznej	PT	
		
1.9 Dane rachunku bankowego wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki (dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o rozpoczęciu realizacji projektu)	
1.9.1 Numer rachunku (powinno być wyodrębnione subkonto do obsługi środków na realizację projektu)	PT	
1.9.2 Właściciel rachunku	PT	
1.9.3 Nazwa banku	PT	
1.9.4 Pełny adres banku	PT	
		
1.10 Inne instytucje zaangażowane w realizację projektu (partnerzy)	
Nie występują		Występują	X	
1.10.1 Nazwa organizacji 	Powiatowy Urząd Pracy      w Augustowie	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Mickiewicza 2
16-300 Augustów	
1.10.4 Telefon	+48876435802	
1.10.5 Faks	+48876435803	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biau@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Białymstoku	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Sienkiewicza 82
15-005 Białystok	
1.10.4 Telefon	+48857415181	
1.10.5 Faks	+48857320002	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bibi@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Bielsku Podlaskim	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. 3 Maja 17
17-100 Bielsk Podlaski	
1.10.4 Telefon	+48857300181	
1.10.5 Faks	+48857300180	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bibe@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Grajewie	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Strażacka 6b
19-200 Grajewo	
1.10.4 Telefon	+48862723541	
1.10.5 Faks	+48862723605	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bigr@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Hajnówce	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. J. Piłsudskiego 10a	
1.10.4 Telefon	+48856824648	
1.10.5 Faks	+48856822318	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biha@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Kolnie	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Wojska Polskiego 46    18-500 Kolna	
1.10.4 Telefon	+48862783422	
1.10.5 Faks	+48862783433	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biko@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Łomży	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Nowogrodzka 1
18-400 Łomża 	
1.10.4 Telefon	+48862163492	
1.10.5 Faks	+48862162897	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bilo@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Mońkach	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Wyzwolenia 22
19-100 Mońki	
1.10.4 Telefon	+4885716-46-30	
1.10.5 Faks	+4885716-27-13	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bimo@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Sejnach	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Łąkowa 26
16-500 Sejny	
1.10.4 Telefon	+4887516-25-65	
1.10.5 Faks	+4887516-33-75	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	bise@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Siemiatyczach	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Legionów Piłsudskiego 3 
17-300 Siemiatycze	
1.10.4 Telefon	+48856552391	
1.10.5 Faks	+48856555900	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bisi@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Sokółce	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Kryńska 40
16-100 Sokółka	
1.10.4 Telefon	+48857115646	
1.10.5 Faks	+48857115223	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biso@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Suwałkach	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Kościuszki 71a
16-400 Suwałki	
1.10.4 Telefon	+48875653704	
1.10.5 Faks	+48875653704	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Bisu@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Wysokim Mazowieckim	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Ludowa 7
18-200 Wysokie Mazowieckie	
1.10.4 Telefon	+48862752053	
1.10.5 Faks	+48862753217	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biwy@praca.gov.pl	
1.10.1 Nazwa organizacji	Powiatowy Urząd Pracy      w Zambrowie	
1.10.2 Status prawny	Jednostka sektora finansów publicznych	
1.10.3 Adres	ul. Fabryczna 3
18-300 Zambrów	
1.10.4 Telefon	+48862714697	
1.10.5 Faks	+48862714459	
1.10.6 Adres poczty elektronicznej	Biza@praca.gov.pl	

1.11	 Skrócony opis projektu (maksymalnie 15 wierszy) 	
Cel strategiczny: 
Zwiększenie zdolności do bycia zatrudnionym przez osoby bezrobotne, w tym długotrwale bezrobotne w województwie podlaskim.
Cele operacyjne projektu: 
1.	Podniesienie kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych, w tym długotrwale bezrobotnych w dziedzinach odpowiadających potrzebom lokalnego rynku pracy.
2.	Nabycie umiejętności z zakresu aktywnych metod poszukiwania pracy i samopromocji.
3.	Zdobycie doświadczenia zawodowego i uaktualnienie posiadanej wiedzy i nabytych umiejętności poprzez podjęcie okresowego zatrudnienia. 
Grupą docelową przedsięwzięcia (ok. 1.276 osób) stanowią osoby powyżej 25 roku życia, bezrobotne przez okres do 12 miesięcy, z wyłączeniem bezrobotnych absolwentów oraz osoby powyżej 25 roku życia, długotrwale bezrobotne (przez okres od 12 do 24 miesięcy). W celu osiągnięcia zamierzonych celów operacyjnych i celu strategicznego przewiduje się realizację następujących działań skierowanych do grupy docelowej projektu: poradnictwo zawodowe i pośrednictwo pracy*, szkolenia zawodowe i szkolenia z zakresu rozpoczynania i prowadzenia własnej działalności gospodarczej oraz subsydiowanie zatrudnienia (prace interwencyjne). Powyższe działania zostaną uzupełnione poprzez przedsięwzięcia horyzontalne projektu, tj. selekcję i rekrutację beneficjentów projektu, promocję całego przedsięwzięcia na poziomie lokalnym i regionalnym oraz monitoring działań.

*Usługi poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy świadczone będą przez PUP w ramach działalności statutowej urzędu (budżet projektu nie uwzględnia kosztów tych usług – wynagrodzeń doradców zawodowych i pośredników pracy).	
		
1.12 Czy występują powiązania projektu z innymi projektami finansowanymi przez projektodawcę ze środków publicznych, w szczególności z EFS. Jeśli występują to należy podać tytuł projektu, wartość oraz okres trwania projektu	
Nie 		
Tak	Projekt: Szkolenia i Poradnictwo Biznesowe dla Osób Zagrożonych Bezrobociem, Województwo Podlaskie w ramach Programu SSG PHARE 2000 - Rozwój Zasobów Ludzkich – 
okres realizacji XII.2002r. – II.2004r.; ogólny budżet projektu 1.906.297 EURO (zasadniczą grupę docelową projektu stanowią osoby bezrobotne, w tym długotrwale bezrobotne).
Projekt: Promocja Zatrudnienia i Rozwój Zasobów Ludzkich, Województwo Podlaskie w ramach Programu SSG PHARE 2001 - Rozwój Zasobów Ludzkich - okres realizacji X.2003r.–IX.2004r.; ogólny budżet projektu 2.422.490 EURO (zasadniczą grupę docelową projektu stanowią osoby bezrobotne, w tym długotrwale bezrobotne).

1.13 Czy Wnioskodawca realizuje inne projekty finansowane z funduszy strukturalnych.  Jeśli tak to należy podać tytuł projektu, wartość oraz okres trwania projektu	
Nie 	X	
Tak	PT	
	
1.14 Zgodność projektu z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznych
Jeśli będzie realizowane zamówienie publiczne to należy wskazać tryb postępowania. 	
1.14.1 Nie będzie realizowane zamówienie publiczne		
1.14.2 Będzie realizowane zamówienie publiczne	X	
1.14.2.1 Przetarg nieograniczony	PT	
1.14.2.2 Przetarg ograniczony	PT	
1.14.2.3 Negocjacje z ogłoszeniem	PT	
1.14.2.4 Negocjacje bez ogłoszenia	PT	
1.14.2.5 Zapytanie o cenę	X	
1.14.2.6 Zamówienie z wolnej ręki	PT	
1.14.2.7 Aukcja elektroniczna	PT	
	
1.15 Opis sposobu informowania społeczeństwa oraz odbiorców pomocy w ramach projektu o współfinansowaniu z EFS (maksymalnie 5 wierszy)	
Wnioskodawca zapewni promocję udziału EFS we współfinansowaniu projektu opierając się na Rozporządzeniu Komisji Europejskiej Nr 1159/2000 z 30.05.2000r. Na stronach tytułowych materiałów szkoleniowych, ulotkach informacyjnych, plakatach i broszurach zostaną zamieszczone obok stosownego opisu słownego logo Unii Europejskiej oraz logo EFS w Polsce. Każda informacja dla mediów dotycząca niniejszego projektu będzie zawierać pełną informacje o udziale EFS w finansowaniu przedsięwzięcia.	

2. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU – OCENA	
2.1  Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (maksymalnie 50 wierszy) 	Maksy-malna liczba punktów	Otrzy-mana liczba punktów	

Staż pracy w latach	Liczba bezrobotnych	Czas pozostawania bez pracy	
		Do 12 miesięcy	Od 12 do 24 miesięcy	
Do 1 roku	13.657	4.466	1.941	
1 – 5	15.276	7.823	2.703	
5 – 10	9.867	4.898	1.719	
10 – 20	12.259	5.329	2.208	
20 – 30	7.584	3.892	1.420	
30 i więcej	750	493	119	
Bez stażu	21.881	11.663	3.755	
Ogółem	81.274	38.564	13.865	

Z analizy danych statystycznych wynika, iż na koniec grudnia 2003 r. w powiatowych urzędach pracy województwa podlaskiego zarejestrowanych było 81.274 osób (w tabeli szczegółowe dane wg stażu pracy i wg czasu pozostawania bez pracy).

Wśród osób bezrobotnych 52.429 osób, czyli 64,5% ogółu bezrobotnych, stanowiły osoby pozostające poza rynkiem pracy do 24 miesięcy. We wskazanej grupie przeważały osoby do 34 roku życia zazwyczaj z wykształceniem podstawowym, zawodowym i średnim policealnym.
Głównym problemem przedmiotowej grupy docelowej jest sukcesywne ograniczanie aktywności zawodowej. Wydłużający się okres pozostawania poza rynkiem pracy pogłębia bierność zawodową, charakteryzującą się niską samooceną, brakiem poczucia własnej wartości, niechęcią do podjęcia zdecydowanych działań na rzecz poprawy złej sytuacji ekonomicznej i często pogarszającej się sytuacji rodzinnej. Dlatego też należy podjąć zdecydowane działania ukierunkowane na podniesienie kwalifikacji zawodowych badanej grupy osób, zgodnych z potrzebami lokalnego rynku pracy, podniesienie umiejętności w zakresie aktywnego poszukiwania pracy oraz umożliwienie podjęcia tymczasowego zatrudnienia (zatrudnienie subsydiowane) w celu zwiększenia szans na wydostanie się z bezrobocia długoterminowego. Działania przewidziane w projekcie mają charakter kompleksowy. Beneficjenci projektu skorzystają nie tylko ze szkoleń, czy też subsydiowanego zatrudnienia, ale także z usług poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy, które mają wpłynąć na zmianę pasywnych postaw, pobudzić aktywność zawodową i odbudować samoakceptację. 

	20		
		
2.2	Do kogo adresowana jest pomoc i jak zostanie zapewniony udział beneficjentów ostatecznych w projekcie (maksymalnie 30 wierszy) 	
Pomoc w ramach niniejszego projektu skierowana jest do osób bezrobotnych, w tym osób długotrwale bezrobotnych zarejestrowanych w powiatowych urzędach pracy województwa podlaskiego. Grupy docelowe projektu stanowią:
-	osoby powyżej 25 roku życia, bezrobotne przez okres do 12 miesięcy, z wyłączeniem bezrobotnych absolwentów;
-	osoby powyżej 25 roku życia, długotrwale bezrobotne (przez okres od 12 do 24 miesięcy). 
Zakłada się, że działaniami projektu zostanie objęta grupa ok. 1.276 osób spełniająca powyższe kryteria. Wymienione powyżej grupy docelowe są zgodne z grupami beneficjentów ostatecznych określonymi w SPO RZL i UP SPO RZL. 

Projekt będzie realizowany we współpracy z wszystkimi powiatowymi urzędami pracy województwa podlaskiego, które poniosą odpowiedzialność za selekcję i rekrutację beneficjentów projektu, realizację usług poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy, organizację subsydiowanego zatrudnienia oraz promocję projektu na poziomie lokalnym. Ścisła współpraca z wszystkimi powiatowymi urzędami pracy w procesie wdrażania przedsięwzięcia, a zwłaszcza na etapie rekrutacji uczestników, stanowi zapewnienie objęcia projektem zakładanej wielkości grupy docelowej, tj. ok. 1.276 osób (powiatowe urzędy pracy stanowią pierwszy i podstawowy kontakt dla osób bezrobotnych). Usługi szkoleniowe zostaną zakupione w drodze zamówień publicznych.
Selekcji i rekrutacji beneficjentów projektu przeprowadzą pracownicy powiatowych urzędów pracy. Proces selekcji i rekrutacji obejmie trzy zasadnicze etapy:
-	wstępną selekcję potencjalnych beneficjentów w oparciu o dane z rejestrów PUP,
-	przekazanie wyselekcjonowanym osobom informacji o możliwości uczestnictwa w projekcie,
-	rekrutację beneficjentów wyrażających zainteresowanie udziałem w przedsięwzięciu, wcześniej wyselekcjonowanych w oparciu o kryteria uczestnictwa.
W trakcie realizacji projektu zostaną uwzględnione zasady równości szans w kontekście równego dostępu kobiet i mężczyzn do działań oferowanych w ramach projektu. Zakłada się, że kobiety będą stanowiły 50% spośród beneficjentów przedsięwzięcia.

	15		
	
2.3	Zakładane rezultaty projektu (maksymalnie 40 wierszy) 	
Zakładane “twarde” rezultaty projektu:
Wskaźniki produktu:
Liczba osób, które rozpoczną korzystanie z usług poradnictwa zawodowego: 906
Liczba osób, które rozpoczną szkolenie (w tym szkolenia zawodowe i szkolenia z zakresu rozpoczynania i prowadzenia działalności gospodarczej): 421
Liczba osób, które skorzystają z subsydiowanego zatrudnienia (prace interwencyjne): 869

Wskaźniki celu:
Liczba osób, które ukończą korzystanie z usług poradnictwa zawodowego: 906
Liczba osób, które skutecznie ukończą szkolenie (w tym szkolenia zawodowe i szkolenia z zakresu rozpoczynania i prowadzenia działalności gospodarczej): 421

Wskaźniki oddziaływania:
Liczba osób, które uzyskają zatrudnienie (w tym samozatrudnienie): 290
Liczba osób, które podejmą lub będą kontynuować szkolenia po zakończeniu udziału w projekcie: 128
 
Informacje dotyczące stanu zaawansowania prac nad realizacją projektu (osiągnięcie wskaźników na poszczególnych poziomach) będą przekazywane przez projektodawcę za pomocą raportów monitorujących. W celu pomiaru efektywności projektu zostanie przeprowadzone wśród beneficjentów projektu badanie ankietowe. 

Zakładane “miękkie” rezultaty projektu:
-	Nabycie umiejętności z zakresu aktywnego poszukiwania pracy;
-	Przełamanie niechęci, apatii, braku wiary we własne możliwości.

W celu pomiaru osiągniętych miękkich rezultatów projektu zakłada się przeprowadzenie przez doradców zawodowych wywiadów z beneficjentami ostatecznymi projektu na początku i na zakończenie udziału w przedsięwzięciu.

Wpływ oferowanych działań na beneficjentów
Usługi poradnictwa zawodowego umożliwią określenie najlepszego kierunku rozwoju zawodowego, odpowiadającego potrzebom rynku pracy i pozwolą na określenie optymalnego kierunku szkolenia zawodowego. Subsydiowane zatrudnienie pozwoli zdobyć doświadczenie zawodowe, uaktualnić posiadaną wiedzę i zastosować w praktyce nabyte wcześniej umiejętności. 

Wartość dodana projektu:
-	Zwiększenie liczby osób mających dostęp do szkoleń i subsydiowanego zatrudnienia;
-	Osiągnięcie przez beneficjentów projektu dodatkowych kwalifikacji potwierdzonych świadectwem ukończenia szkolenia.
O osiągnięciu w wyniku realizacji projektu wartości dodanej stanowić będzie liczba osób, która uzyska dodatkowe kwalifikacje zawodowe oraz analiza danych dotyczących zakresu dostępności beneficjentów do usług oferowanych w ramach przedmiotowego przedsięwzięcia przed i w konsekwencji realizacji projektu.

Przewidywane bariery w procesie realizacji projektu:
Brak motywacji wśród grupy docelowej do udziału w projekcie oraz pogorszenie sytuacji gospodarczej w regionie, to zasadnicze przewidywane bariery w realizacji projektu i w osiągnięciu zamierzonych celów. W celu zachęcenia i umotywowania osób bezrobotnych do uczestnictwa w projekcie, zostaną podjęte działania informacyjno-promocyjne na poziomie całego województwa. Przewiduje się również działania upowszechniające rezultaty projektu i promujące wśród lokalnych pracodawców beneficjentów projektu (promocja ex-post).
 
	15		
	
2.3.1  Jaki będzie los ostatecznych beneficjentów  w sześć miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie?	
Rodzaj aktywności zawodowej	Liczba osób	
2.3.1.1 Podjęcie zatrudnienia	279	
•	w tym zatrudnienie subsydiowane	67	
2.3.1.2 Podjęcie samozatrudnienia	11	
2.3.1.3 Podjęcie wolontariatu	PL	
2.3.1.4 Zmiana zatrudnienia	PL	
2.3.1.5 Utrzymanie zatrudnienia przez osobę zagrożoną utratą pracy	PL	
2.3.1.6 Kontynuacja zatrudnienia	PL	
2.3.1.7 Podjęcie lub kontynuacja edukacji i szkoleń 	128	
2.3.1.8 Pozostawanie bez pracy	986	
2.3.1.9 Inny	PL	
2.3.1.10 Ogółem	1276	
	
2.3.2 Planowane rezultaty wsparcia na rzecz systemów i struktur działających w obszarze rynku pracy oraz transferu wiedzy i innowacji.	
Rodzaj wsparcia	Liczba	
2.3.2.1 Liczba nowoopracowanych krajowych standardów kwalifikacji zawodowych	PL	
2.3.2.2 Liczba nowoopracowanych lub zmodyfikowanych modułów programów szkoleń dla określonych zawodów lub specjalności	PL	
2.3.2.3 Liczba przeprowadzonych inicjatyw lokalnych (należy podać cel inicjatywy) PT..............	PL	
2.3.2.4 Liczba utworzonych Centrów Integracji Społecznej	PL	
2.3.2.5 Liczba innowacyjnych programów kształcenia zawodowego dla szkół ponadgimnazjalnych	PL	
2.3.2.6 Liczba kierunków studiów, w ramach których wprowadzono kształcenie na odległość	PL	
2.3.2.7 Liczba opracowanych materiałów dydaktycznych na potrzeby kształcenia na odległość	PL	
2.3.2.8 Liczba placówek, które otrzymały akredytację w zakresie kształcenia ustawicznego (przy MENiS)	PL	
2.3.2.9 Liczba placówek, które wprowadziły formę kształcenia na odległość	PL	
2.3.2.10 Liczba nowoopracowanych programów szkoleniowych dla Publicznych Służb Zatrudnienia	PL	
2.3.2.11 Liczba szkół objętych dotacjami na programy rozwojowe	PL	
2.3.2.12 Liczba powstałych Centrów Kształcenia na odległość na wsiach	PL	
2.3.2.13 Liczba utworzonych Ośrodków Alternatywnej Edukacji Przedszkolnej	PL	
2.3.2.14 Badania, analizy, ekspertyzy	PL	
2.3.2.15 Liczba podejmowanych inicjatyw na rzecz współpracy świata nauki i biznesu w zakresie RSI	PL	
2.3.2.16 Inne (należy podać jakie)PT..............	PL	
	
2.3.3 Należy oszacować liczbę szkół i placówek oświatowych, które zmodyfikują swoją bazę technodydaktyczną i komputerową	
Rodzaj wsparcia	Liczba instytucji	
2.3.3.1 Pracownie komputerowe	PL	
2.3.3.2 Pracownie komputerowe dla uczniów niepełnosprawnych	PL	
2.3.3.3 Sprzęt komputerowy (inny niż kompleksowe wyposażenie pracowni komputerowych)	PL	
2.3.3.4 Specjalistyczne oprogramowanie	PL	
2.3.3.5 Środki dydaktyczne	PL	
2.3.3.6 Stanowiska do przeprowadzania zewnętrznych egzaminów zawodowych	PL	
2.3.3.7 Sprzęt specjalistyczny do kształcenia uczniów niepełnosprawnych	PL	
2.3.3.8 Inne (należy podać jakie) PT.......	PL	
	
2.4	Sposób zarządzania projektem (maksymalnie 100 wierszy) 	
Rozpoczęcie realizacji projektu nastąpi po podpisaniu porozumień o wspólnej realizacji projektu pomiędzy WUP w Białymstoku a powiatowymi urzędami pracy województwa podlaskiego. Projekt będzie realizował WUP we współpracy z Powiatowymi Urzędami Pracy, jako partnerami i głównymi wykonawcami zaplanowanych przedsięwzięć. Powiatowe urzędy pracy poniosą odpowiedzialność za identyfikację lokalnych potrzeb szkoleniowych, selekcję i rekrutację uczestników projektu, realizację usług poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy, organizację subsydiowanego zatrudnienia (prace interwencyjne) oraz promocję projektu na poziomie powiatu. W każdym PUP powstanie zespół zaangażowany w realizację przedsięwzięcia, złożony z pracowników Urzędu, którego prace koordynowane będą przez Kierownika PUP lub osobę przez niego wyznaczoną. Projekt przewiduje również zaangażowanie na poziomie każdego powiatu podwykonawców wyłonionych przez PUP w drodze zamówień publicznych w celu realizacji usług szkoleniowych.
W WUP w realizacji projektu udział wezmą trzy Wydziały zgodnie z zakresem swoich zadań i obowiązków oraz procedur postępowania określonych w opracowanym przez WUP Podręczniku Zarządzania i Kontroli w Procesie Wdrażania SPO RZL. Będą to: Wydział Projektów EFS, Wydział Monitorowania, Raportowania i Kontroli EFS oraz Oddział Obsługi Finansowej Projektów EFS. W zarządzanie projektem na poziomie województwa z ramienia WUP zostaną zaangażowane osoby posiadające duże doświadczenie w zarządzaniu przedsięwzięciami z zakresu rozwoju zasobów ludzkich w ramach Programu SSG Phare (Program SSG Phare 2000 i 2001) i innymi przedsięwzięciami finansowanymi ze środków wspólnotowych (życiorysy osób stanowią załącznik do wniosku). Gwarancję powodzenia projektu stanowi doświadczenie WUP w realizacji w województwie podlaskim przedsięwzięć finansowanych ze środków przedakcesyjnych:
-	Szkolenia i poradnictwo biznesowe dla osób zagrożonych bezrobociem, województwo podlaskie w ramach Programu SSG Phare 2000 – Rozwój Zasobów Ludzkich; zakres działań: poradnictwo zawodowe, szkolenia zawodowe, doradztwo biznesowe, szkolenia z zakresu prowadzenia działalności gospodarczej, pośrednictwo pracy; grupy docelowe projektu: osoby bezrobotne i zagrożone bezrobociem; okres realizacji: 30.11.2002r.-28.02.2004r.; budżet: 1.906.297 Euro;
-	Promocja Zatrudnienia i Rozwój Zasobów Ludzkich, województwo podlaskie w ramach Programu SSG Phare 2001 – Rozwój Zasobów Ludzkich; zakres działań: poradnictwo zawodowe, szkolenia zawodowe, doradztwo biznesowe, szkolenia z zakresu prowadzenia działalności gospodarczej, pośrednictwo pracy, praktyki zawodowe; grupy docelowe projektu: m.in. osoby bezrobotne i zagrożone bezrobociem; okres realizacji: 07.10.2003r.-30.09.2004r.; budżet: 2.422.490 Euro.
Dla potrzeb realizacji przedsięwzięcia zostaną wykorzystane pomieszczenia oraz sprzęt komputerowy będący w dyspozycji WUP i powiatowych urzędów pracy.
Pracownicy Wydziałów WUP będą “pilotować” projekt na poziomie poszczególnych powiatów w zakresie bieżącej realizacji, jak również nadzorować pod względem wywiązywania się PUP z określonych w “projektach posiłkowych” planów finansowych, harmonogramów realizacji działań oraz pod kątem prawidłowości wykorzystania środków finansowych i zgodności realizowanych działań z obowiązującymi regulacjami oraz unormowaniami programowymi. Powiatowe urzędy pracy zobowiązane będą do przedkładania do Wydziału  Monitorowania, Raportowania i Kontroli EFS  raportów kwartalnych, rocznego i końcowego z realizacji projektu. Zarządzanie projektem i pracę zaangażowanych Wydziałów WUP wspomagać będzie informatyczny system SIMIK (po uruchomieniu systemu).
Powiatowe urzędy pracy będą wdrażać poszczególne działania według ustalonego harmonogramu, który przewiduje następujące etapy ich realizacji;
I.	Faza Wstępna:
-	Identyfikacja kierunków szkoleń, zgodnych z potrzebami lokalnych rynków pracy
-	Przeprowadzenie procedury przetargowej w celu wyłonienia Wykonawców szkoleń
II.Faza Realizacji:
-	Selekcja i rekrutacja beneficjentów projektu
-	Realizacja zintegrowanych usług rynku pracy: poradnictwo zawodowe, pośrednictwo pracy, szkolenia, subsydiowanie miejsc pracy)
III.Faza końcowa:
-	Raport końcowy i rozliczenie projektu
Wdrażaniu poszczególnych etapów projektu towarzyszyć będzie realizacja działań horyzontalnych obejmujących promocję oraz monitoring.	20		
		
2.5  Koszty projektu (maksymalnie 10 wierszy dla podpunktu c) 	
a	jaki jest koszt projektu	5.086.293 PLN	30		
b	koszt uczestnictwa w projekcie jednej osoby w przeliczeniu na jedną godzinę	6,56 PLN			
c	uzasadnienie konieczności poniesienia określonych nakładów w kontekście konkurencyjności projektu wobec podobnych działań realizowanych na rynku	Usługi poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy świadczone będą przez powiatowe urzędy pracy w ramach działalności statutowej.			

3. OSTATECZNI BENEFICJENCI	
		
3.1 Przewidywana liczba osób objętych wsparciem EFS w ramach projektu		
Status osoby na rynku pracy	Liczba osób	
3.1.1 Bezrobotni 	1276	
-	w tym osoby długoterminowo bezrobotne – powyżej 12 miesięcy	1020	
-	w tym młodzież do 25 roku życia	PL	
•	w tym absolwenci	PL	
3.1.2 Osoby zarejestrowane w PUP jako poszukujące pracy nie pozostające w zatrudnieniu	PL	
3.1.3 Zatrudnieni	PL	
•	w tym zatrudnieni zagrożeni utratą pracy	PL	
•	w tym pracownicy w gorszym położeniu	PL	
3.1.4 Samozatrudnieni	PL	
-	w tym rolnicy zagrożeni utratą pracy	PL	
3.1.5 Studenci, doktoranci i uczący się	PL	
3.1.6 Inni (należy określić kategorię) PT.......................	PL	
3.1.7 Ogółem	1276	
•	w tym osoby niepełnosprawne	25	
		
 3.2 Określenie przynależności ostatecznych beneficjentów do kategorii społecznych wymagających wsparcia	
Kategoria społeczna	Liczba osób	
3.2.1 Osoby, które opuściły zakłady karne	PL	
3.2.2 Bezdomni	PL	
3.2.3 Uzależnieni od alkoholu i/lub narkotyków poddający się leczeniu	PL	
3.2.4 Osoby samotnie wychowujące dziecko	PL	
3.2.5 Uchodźcy z problemami z integracją	PL	
3.2.6 Młodzież (15 – 25 lat)	PL	
3.2.7 Korzystający ze świadczeń systemu pomocy społecznej	PL	
3.2.8 Inne (należy określić kategorię) PT...............	PL	

3.3 Należy oszacować liczbę ostatecznych beneficjentów ze względu na ich miejsce zatrudnienia w momencie rozpoczęcia projektu 	
Rodzaj miejsca zatrudnienia	Liczba osób	
3.3.1 Małe i średnie przedsiębiorstwa	PL	
3.3.2 Przedsiębiorstwa duże	PL	
3.3.3 Ogółem	S	
		
3.4 Planowana liczba przedsiębiorstw objętych wsparciem 	
Rodzaj przedsiębiorstwa oraz okres działalności	Liczba przedsiębiorstw	
3.4.1 Małe i średnie przedsiębiorstwa	S	
-	do 6 miesięcy	PL	
-	powyżej 6 miesięcy	PL	
3.4.2 Duże przedsiębiorstwa	S	
-	do 6 miesięcy	PL	
-	powyżej 6 miesięcy	PL	
3.4.3 Ogółem	S	
-	do 6 miesięcy	S	
-	powyżej 6 miesięcy	S	

	
3.5 Planowana liczba instytucji oraz ich pracowników objętych wsparciem	
Nazwa instytucji	Liczba instytucji	Liczba pracowników	
3.5.1 Jednostki publicznych służb zatrudnienia (należy podać rodzaj instytucji) PT ......	PL	PL	
3.5.2 Niepubliczne instytucje rynku pracy (należy podać rodzaj instytucji) PT ....	PL	PL	
3.5.3 Szkoły i publiczne placówki kształcenia ustawicznego (należy podać rodzaj instytucji) PT ....	PL	PL	
3.5.4 Niepubliczne instytucje szkolące (należy podać rodzaj instytucji) PT..	PL	PL	
3.5.5 Instytucje pomocy społecznej	PL	PL	
3.5.6 Instytucje - promocji innowacji technologii	PL	PL	
3.5.7 Inne (należy podać jakie) PT.............	PL	PL	
		
3.6 Należy oszacować liczbę godzin spędzonych średnio przez ostatecznego beneficjenta w projekcie 	
Średnia liczba godzin na jednego odbiorcę pomocy (osobo godziny)	608	

4. CHARAKTERYSTYKA REALIZOWANEGO WSPARCIA	
		
4.1	Rodzaj realizowanej pomocy dla osób		
Rodzaj wsparcia	Liczba osób korzystających z pomocy	
4.1.1 Pomoc w poszukiwaniu pracy	1276	
•	w tym poradnictwo zawodowe	906	
•	w tym pośrednictwo pracy	1204	
4.1.2 Szkolenia 	421	
-	w tym szczególne 	PL	
-	w tym ogólne	PL	
4.1.3 Programy specjalne	PL	
4.1.4 Studia podyplomowe	PL	
4.1.5 Doradztwo dla osób zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej i rozpoczynających działalność gospodarczą	PL	
4.1.6 Dotacje	PL	
4.1.7 Subsydiowanie kosztów związanych z zatrudnieniem	869	
-	w tym tworzenie nowych miejsc pracy 	869	
-	w tym rekrutacja	PL	
4.1.8 Stypendium na wyrównywanie szans edukacyjnych	PL	
4.1.9 Stypendia dla uczestników studiów doktoranckich  	PL	
4.1.10 Elastyczne lub alternatywne formy zatrudnienia	PL	
4.1.12 Staże	PL	
4.1.12 Praktyki zawodowe	PL	
4.1.13 Opiekun w trakcie aktywizacji zawodowej i dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej	PL	
4.1.14 Inne (należy podać jakie) PT................	PL	

4.2	 Rodzaj realizowanego wsparcia towarzyszącego		
Rodzaj wsparcia	Liczba osób korzystających z pomocy	
4.2.1 Opieka nad osobami zależnymi	PL	
4.2.2 Pomoc opiekuna w trakcie szkolenia	PL	
4.2.3 Stypendia dla absolwentów	PL	
4.2.4 Dodatki szkoleniowe	421	
4.2.5.Dodatki dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej	PL	
4.2.6 Koszty związane z transportem na miejsce szkolenia 	147	
4.2.7 Pokrycie kosztów zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w niezbędne indywidualne pomoce techniczne	PL	
4.2.8 Zapewnienie technicznych i funkcjonalnych udogodnień	PL	
4.2.9 Poradnictwo (inne niż zawodowe, należy podać jakie) PT............... 	PL	
4.2.10 Doradztwo dla przedsiębiorstwa 	PL	
4.2.11 Inne (należy podać jakie) PT……………………	PL	

5. PLANOWANE WYDATKI	
5.1	Koszty projektu		
Kategoria kosztu	2004	05	06	07	08	Ogółem	
5.1.1 Koszty kwalifikowalne ogółem	5.086.293 PLN	S	S	S	S	5.086.293 PLN	
5.1.1.1Koszty personelu (należy wymienić kategorie)	PL	PL	PL	PL	PL	PL	
5.1.1.2 Koszty dotyczące beneficjentów ostatecznych (należy wymienić kategorie)
-	refundacje-subsydiowanie zatrudnienia                    (4.709mies. x 593,17 PLN)
-	koszt pracodawców-subsydiowanie zatrudnienia   (4.709mies. x 378,16 PLN)
-	koszty związane z transportem na szkolenia  (ok.147os. x 150 PLN)
-	dodatki szkoleniowe                                            (421os. x 100,70 PLN)
-	badania lekarskie-szkolenia                                          (ok.120os. x 80 PLN)	4.648.038 PLN

2.793.238 PLN

1.780.755	PLN

22.050 PLN

42.395 PLN

9.600 PLN	PL	PL	PL	PL	4.638.438 PLN

2.793.238 PLN

1.780.755 PLN

22.050 PLN

42.395 PLN

9.600 PLN	
5.1.1.3 Inne koszty (należy wymienić kategorie)
-	zakup usług szkoleniowych (421os. x 1.033,63 PLN*)
* średni koszt przeszkolenia 1 os.
- koszt wysyłki wezwań, zawiadomień, korespondencji      z pracodawcami.	438.255 PLN
435.159 PLN

3.096 PLN
	PL	PL	PL	PL	438.255 PLN
435.159 PLN

3.096 PLN
	
5.1.2 Przychód projektu	S	S	S	S	S	S	
5.1.2.1 (należy wymienić kategorie przychodów) PT	PL	PL	PL	PL	PL	S	
5.1.3 Całkowity koszt projektu (5.1.1-5.1.2)	5.086.293 PLN	S	S	S	S	5.086.293 PLN	
5.1.3.1 Wnioskowana kwota dofinansowania	3.302.442 PLN	PL	PL	PL	PL	3.302.442 PLN	
5.1.3.2 Wkład własny (koszty kwalifikowalne)	1.783.851 PLN	S	S	S	S	1.783.851 PLN	
5.1.3.2.1 Budżet jednostek samorządu terytorialnego	PL	PL	PL	PL	PL	S	
5.1.3.2.2 Prywatne	1.780.755 PLN	PL	PL	PL	PL	1.780.755 PLN	
5.1.3.2.3 EIB (pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego)	PL	PL	PL	PL	PL	S	
5.1.3.2.4 Inne (należy podać jakie): Fundusz Pracy będący w dyspozycji PUP	3.096 PLN	PL	PL	PL	PL	3.096 PLN	
5.1.4 Wkład własny (koszty niekwalifikowalne)	PL	PL	PL	PL	PL	S	
*Usługi poradnictwa zawodowego i pośrednictwa pracy świadczone będą przez PUP w ramach działalności statutowej urzędu (budżet projektu nie uwzględnia kosztów tych usług – wynagrodzeń doradców zawodowych i pośredników pracy).	
	
5.2  Źródła finansowania projektu	
Źródło finansowania	Koszt w PLN	Koszty  w %	
5.2.1 Publiczne	3.305.538 	64,99	
5.2.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczny)	2.436.181,50	73,7	
5.2.1.2 Krajowy wkład publiczny	869.356,50	26,3	
5.2.1.2.1 Budżet państwa	BK	S	
5.2.1.2.2 Krajowy regionalny fundusz publiczny	BK	S	
5.2.1.2.3 Budżety jednostek samorządu terytorialnego	PL	S	
5.2.1.2.4 Inne krajowe fundusze publiczne	BK	S	
5.2.1.2.4.1 Fundusz Pracy	869.356,50	100,0	
5.2.1.2.4.2 PFRON	BK	S	
5.2.2 Pozostałe źródła	1.780.755	35,01	
5.2.2.1 Prywatne	1.780.755	100,00	
5.2.2.2 EIB (pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego)	PL	S	
5.2.2.3 Inne (należy podać jakie) PT….	PL	S	
		
5.3 Harmonogram kosztów projektu		
Źródło	2004	2005	2006	2007	2008	Ogółem	
5.3.1 Publiczne	3.305.538 PLN	S	S	S	S	3.305.538 PLN	
5.3.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczny)	2.436.181,50 PLN	BK	BK	BK	BK	 2.436.181,50 PLN	
5.3.1.2 Krajowy wkład publiczny	869.356,50 PLN	S	S	S	S	869.356,50 PLN	
5.3.1.2.1 Budżet państwa	BK	BK	BK	BK	BK	S	
5.3.1.2.2 Krajowy regionalny fundusz publiczny	BK	BK	BK	BK	BK	S	
5.3.1.2.3 Budżet jednostek samorządu terytorialnego	PL	PL	PL	PL	PL	S	
5.3.1.2.4 Inne krajowe fundusze publiczne	BK	BK	BK	BK	BK	S	
5.3.1.2.4.1 Fundusz Pracy	869.356,50 PLN	BK	BK	BK	BK	869.356,50 PLN	
5.3.1.2.4.2 PFRON	BK	BK	BK	BK	BK	S	
5.3.2 Pozostałe źródła	1.780.755 PLN	S	S	S	S	1.780.755 PLN	
5.3.2.1 Prywatne	1.780.755 PLN	PL	PL	PL	PL	1.780.755 PLN	
5.3.2.2 EIB (pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego)	PL	PL	PL	PL	PL	S	
5.3.2.3 Inne (należy podać jakie): PT…	PL	PL	PL	PL	PL	S	
	
5.4	Preferowany system rozliczania wydatków / płatności		
5.4.1 Raz na miesiąc		
5.4.2 Co trzy miesiące	X	
5.4.3 Co sześć miesięcy		
5.5  Koszt wsparcia w ramach projektu na osobę (pole wyliczane automatycznie przez system)	
3.986,12 PLN	

6.  Załączniki		
6.1 Statut wnioskodawcy lub jego kopia poświadczona przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy oraz dodatkowo opatrzona aktualną datą i pieczęcią wnioskodawcy		
6.2 Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku		
6.3 Dokumenty określające sytuację finansową wnioskodawcy (bilans finansowy, wyciąg z rachunku bankowego – z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku)		
6.4 Harmonogram realizacji projektu (wg wzoru zawartego w instrukcji)	X	
6.5 Deklaracja poświadczająca udział własny (załącznik wymagany jedynie w przypadku gdy przewidziany jest udział własny w finansowaniu projektu)		
6.6 Zaświadczenie z ZUS-u o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, (z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku)		
6.7 Zaświadczenie o nie zaleganiu z podatkami z właściwego Urzędu Skarbowego (z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku)		
6.8 Zaświadczenie o nie zaleganiu z terminowym regulowaniem zobowiązań wobec PFRON (załącznik wymagany jedynie dla projektów realizowanych w ramach Działania 1.4)		
6.9 Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (załącznik wymagany jedynie w przypadku, gdy wniosek jest podpisywany przez osobę/osoby nie posiadające statutowych uprawnień do reprezentowania wnioskodawcy)		
6.10 Życiorysy kluczowych osób zaangażowanych w realizację projektu  - nie więcej niż 3 wraz z ich  pisemną deklaracją uczestnictwa w projekcie 	X	
6.11 Umowa/ porozumienie pomiędzy partnerami, w przypadku gdy w realizację projektu oprócz wnioskodawcy zaangażowani są partnerzy 		
		
7.  Oświadczenie		
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego aneksach są zgodne z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.
Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa popełnione umyślnie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833).
Ponadto oświadczam, że jestem świadom(a) praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.	

8 Instytucja ubiegająca się o finansowanie projektu	
8.1 Nazwa instytucji  ubiegającej się o finansowanie	Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku	
8.2 Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do wnioskodawcy 	Janina Mironowicz – Dyrektor WUP w Białymstoku	
8.3 Data wypełnienia wniosku	24.03.2004r.	
8.4 Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do wnioskodawcy